Onkolojik Ortopedi

ONKOLOJİK ORTOPEDİ

Ortopedik Onkoloji
Ortopedik Onkoloji, hareket (kas ve iskelet) sistemindeki kemik, kas ve yumuşak doku tümörleri ile kemiğe diğer organlardan yayılmış (metastaz) tümor kitlelerin tanısı ve cerrahi yöntemlerle tedavisi konularıyla ilgilenen ortopedi dalıdır.

Tümör Nedir?
Tümör Latince’de şişlik, kitle anlamına gelen bir kelimedir. Tıpta tümör kelimesi, normalde insan vücudunda bulunan bazı hücrelerin, nedensiz, kontrolsüz ve aşırı bir şekilde bölünerek üremesiyle oluşan kitleleri, şişlikleri tanımlamak amacıyla kullanılır.

Kemik tümörlerinin büyük bir kısmında sebep bilinmez. Bulunduğu bölgede büyüyen tümör kemiği zayıflatarak patolojik kırık oluşmasına sebep olur. Eğer gerekli önlem alınmazsa tümörler ölüme sebep olabilir. Kemik tümörleri ekseriyetle iyi huyludur. Nadiren, enfeksiyon, stres kırığı ve diğer tümör dışı durumlar tümöre benzer davranış gösterebilirler. Tanı ve görüntüleme yöntemleri ile rahatsızlığın tümör kökenli ya da diğer etkenlerden kaynaklanıp kaynaklanmadığı kolayca anlaşılabilir.

Tümörlerin Sınıflandırılması
Tümörleri genel olarak davranışına, köken aldığı hücre tipine göre sınıflamak mümkündür. Kemik tümörlerinde ayrıca tümörün kemikten mi kaynaklandığı (primer kemik tümörü) yoksa kemiğe başka bir organdan mı metastaz ile yayıldığı (sekonder kemik tümörü) durumu da bir sınıflandırma kriteridir.

En çok bilinen hekim ve hasta arasında en çok kullanılan, tümörün davranışı ve tümör kitlesi ile ilgili tıbbi beklentilere dikkate alınarak yapılan sınıflandırmadır.

Tümörlerin Davranışına Göre Sınıflandırılması

İyi Huylu (selim, benign) Tümörler

Selim tümörler çıktıkları bölgede, dokularda büyüme ve ilerleme gösterirler. Çevre dokulara bası yaparak ve içlerine doğru ilerleyerek büyürler. Çevredeki dokulara, damarlara, sinirlere baskı yapmaları veya kemiği zayıflatarak kırılma riski oluşturmaları nedeniyle cerrahi olarak çıkartılmaları gerekir. Doğrudan hayatı tehdit etme özellikleri bulunmaz. Vücutta başka doku ve organlara yayılmazlar. Bazı selim tümörler çok düşük olasılık olsa da kötü huylu tümöre dönüşebilirler.

Kötü Huylu (habis, malign) Tümörler

Habis tümörler bulundukları yerde yayılabilirler. Ancak selim tümörlerden farklı olarak kan ve lenf dolaşımı ile vücudun diğer bölgelerine (özellikle akciğer ve diğer kemikler gibi) sıçrayabilirler. Habis tümörün bulunduğu dokudan diğer dokulara sıçramasına “metastaz” denir. Ortaya çıktıkları yerde tekrarlamamaları ve diğer dokulara yayılmamaları için uygun cerrahi tedavi ile alınmaları gerekir. Çoğunlukla habis tümörlerin tedavisi cerrahi tedaviyle birlikte kemoterapi, radyoterapi gibi tedavilerle desteklenmelidir. Kas ve iskelet sisteminin habis tümörleri “sarkom” olarak isimlendirilir.

Tümörlerin Köken Aldığı Hücre Tipine Göre Sınıflandırılması

Yumuşak Doku Tümörleri

Kemik Tümörleri

Yumuşak Doku Tümörleri

Yumuşak doku tümörleri uzuv ve gövdenin tüm yumuşak dokularında görülebilir (adale, yağ dokusu, bağ dokusu, damar, sinir, fibroz doku, kiriş, snovyal yani eklem çevresindeki dokular). Vücuttaki mezenkimal hücrelerden kaynaklanırlar. Yumuşak doku tümörlerinin seyri farklı gelişebilir.Bazıları yavaş ilerlerken bazıları oldukça agresif ve hızlı yayılabilir. Yüzeyel olanlar kolayca belirlenebilir. Vücut boşluklarına doğru büyüyen derin kitleler ancak belirli büyüklüğe ulaştıktan sonra fark edilirler. Çoğu kez çevrelerindeki damarla ve sinirlere baskı yaptıktan sonra verdiği rahatsızlık nedeniyle hasta tarafından şikayetlerin başlaması ile fark edilirler.

Kemik Tümörleri

Tümörün türüne bağlı olarakağrı ya da dışarıdan fark edilebilen şişlik en sık rastlanan belirtilerdir. Özellikle kötü huylu tümörlerde yani sarkomlarda şişlik, ağrı gibi şikayetler daha belirgin iken iyi huylu tümörlerin birçoğu uzun süre belirti vermeyebilir.

Kaç tür kemik tümörü vardır?
Kemik tümörleri primer (yani kemikten kaynaklanan ) veya sekonder yani kemiğe başka bir organdan metastaz yolu ile yayılan tümörler olmak üzere ikiye ayrılır. Kemiğin kendisinden kaynaklanan tümörler de kendi arasında iyi huylu ( benign ) ve kötü huylu ( malign ) tümörler olarak ayrılırlar. Malign tümörlere sarkom da denir.

Sık Görülen Kemik Tümörleri
Daha fazla kemik tümörü türü olmakla birlikte aşağıda yer alan tümörler en sık karşılaşılan kemik tümörleri olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kötü Huylu (malign) Tümörler

Multiple Myeloma
Multiple Myeloma en sık görülen birincil kemik kanseridir. Kemik iliğinin kötü huylu tümörüdür. Her hangi bir kemiği etkileyebilir ve 50-70 yaş arası hastalarda görülür.

Osteosarkoma
Osteosarkoma ikinci en sık görülen kemik kanseridir. Ağırlıklı olarak ergenlik çağında ve diz bölgesinde daha az sıklıkla kalça ve omuz bölgesinde görülür.

Ewing’s Sarkoma
Ewing’s sarkoma sıklıkla 5-20 yaş arası görülür. Çok geniş yumuşak doku kitlesi ile kemik harabiyeti oluşturur. En sık görülen yerler üst ve alt ekstremite, pelvis ve kotlardır.

Kondrosarkoma
Sık olarak 40-70 yaş arası görülür. Kalça bölgesi, pelvis ve omuzda kitle oluşturur.

İyi Huylu (benign) Tümörler

Basit kemik kisti

Dev hücreli tümör

Enkondroma

Fibröz displazi

Osteokondroma

Non-osssifying fibroma

Kemik Tümörlerinin Bulguları ve Tanı Yöntemleri
Tümörlü hastalarda çoğu kez ağrı şikayeti olur. Tümer açısından şüpheli olan en önemli bulgu yer değiştirmeyen, sürekli olan ve artarak devam eden ağrıdır. Ağrı genellikle künt ve süreklidir. Tümör nedeniyle, tümörün yayılması ve genişlemesi nedeniyle patolojik kırık denilen ve zayıflayan kemikte meydana gelen kırık da ağrıyı artırır. Bazı tümörler ateş ve gece terlemesine sebep olabilir. Bazen kitle ağrı vermediği için tamamen rastlantısal olarak karşımıza çıkabilir. Bir takım kas veya iskelet travması şikayeti ile hekime başvuran hastalarda ilgili travmaya yönelik görüntüleme (röntgen, MR gibi) yapılırken tümörler saptanabilir.

TANI
İlk Başvuru
Kemik tümöründen şüphelenildiğinde ya da aşağıdaki belirtilerin olduğu düşünüldüğünde kısa süre içerisinde uzman bir hekime başvurarak hekimin yönlendirmesi ile gerekli tanı yöntemlerinin kullanılması en sağlıklı yoldur.

Tetkikler sonunda tümör endikasyonu konan hastaların klinik başvuruları genel olarak aşağıdaki nedenlerle gerçekleşir.

Tesadüfi Bulgu:

Kliniğe başka bir nedenle başvuran hastaya yapılan çeşitli tetkiklerle tümörün fark edilmesi durumudur.

Ağrı:

Tümörlerden kaynaklanan ağrılar devamlıdır ve zamanla giderek şiddetini artırır. Dinlenme, ilaç tedavisi ya da diğer tedavilerle ağrıları gidermek mümkün olmaz. Bazen de aniden ve şiddetle başlayan ağrı tümörün yerleşimi ve zamanla büyümesi nedeniyle zayıflayan kemiğin kırılması nedeniyle olabilir.

Şişlik:

Bedende ağrı yapmadan var olan bir şişlik hekime başvurma nedenleri arasında başta gelir. Bu şişlik uzun süreden beri varken birden büyüyebilir. Bu büyümeyi olumsuz bir gösterge olarak görülür. Yüzeyel, hemen deri altında yer alan şişlikler kolayca fark edilebildiği için hastalığın erken evrelerde teşhisi mümkün olabilir. Karın boşluğunda, adale tabakalarının arkasındaki alanlara yerleşen şişliklerin fark edilmesi kolay değildir. Bu tip derin alanlardaki şişlikler, ancak ileri aşamalarda ya da şişlik nedeniyle çevredeki sinirlerin baskılanması sonucu oluşan ağrı ve benzeri bulgular nedeniyle oluşan şikayet başvuruları sonucunda fark edilebilir.

Patolojik Kırık:

Tümörün kemiği zayıflatması sonucu ciddi bir darbe, kemik kırığına yol açacak derecede şiddetli bir baskı olmaksızın oluşan kırıklardır. Bu tip bir durum nedeniyle ağrı ve diğer şikayetlerle başvuran hastalarda kemik tümörleri teşhis edilir.

Tümör Teşhisi Konan Hasta Ne Yapmalı?
Kas ve iskelet sistemi tümörü teşhisi alan hastanın vakit kaybetmeden bu alanda çalışan bir ortopedi uzmanına başvurması en doğru hareket olacaktır.

Hekim muayenesine; teşhis sürecinde yapılmış olan MR, kemik sintigrafisi, BT, ilgili kan tahlili sonuçlarını da mutlaka götürmek gerekir. Uzman hekim mevcut tahlil ve görüntüleme sonuçlarını inceleyerek, gerekli hallerde tümörün ilerleyişini, yerini belirlemek için ya da daha önceden eksik olan ek tetkikler için yeni tanı ve tahliller isteyebilir.

Özellikle tümörün tipinin belirlenmesi ve evrelenmesi için biyopsi yapılması gerekir. Daha önceden yapılmış biyopsi sonuçları yetersiz ya da eksik bulunabilir. Burada en doğru yöntem, tümörün tedavisini yapan hekimin biyopsiyi yapması ve hekimin çalıştığı patoloji uzmanının dokuyu incelemesidir.

TANI YÖNTEMLERİ
Kas ve İskelet Sistemi Tümörlerinin Teşhisinde Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri
Tümörün cinsi, yeri, yayılımı yapılması planlanan cerrahi tedavinin gereklilikleri kullanılacak görüntüleme yöntemlerinin belirlenmesinde etkilidir. Bazen tek bir yöntem yeterli olabilirken, tümörün durumuna göre birden fazla görüntüleme yöntemi de kullanılabilir. İhtiyaç halinde aynı görüntüleme yönteminin tekrarı da gerekebilir.

Tedaviyi yapacak ortopedi uzmanının görüş ve yönlendirmeleri belirleyicidir.

Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri

Röntgen
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Anjiyografi
Kemik Sintigrafisi
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Pet ile Görüntüleme
Biyopsi
Mikroskopik inceleme yapabilmek için tümör içinden küçük miktarda bir dokunun elde edilmesidir. Tümöre yaklaşımın, cerrahi ve takip eden tedavilerin planlanması ve yapılacak asış cerrahi işlemin başarısı için biyopsi işlemi en önemli tanı yöntemidir.

Biyopsi tedaviyi yapacak cerrah tarafından yapılmalıdır. Alınan dokunun ise tedaviyi yapacak cerrahın çalıştığı patolog tarafından incelenmesi tavsiye edilir. Alınan biyopsi materyalinin kas ve iskelet sistemi tümörlerinde deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Hangi tip biyopsi yapılması gerektiği tedaviyi yapacak ortopedi uzmanı tarafından belirlenir.

Tedavi Süreci
Tedavi Öncesi Evreleme

Tümörün tipi ve davranış biçim; tümör için en uygun tedavi yönteminin belirlenmesi için tümörler belirli kriterlere göre sınıflandırılır. Bu sınıflamaya evrelendirme denir.

Evrelendirme konusunda kullanılan çeşitli sistemler vardır. En sık kullanılan evrelendirme yönteminde ölçülen kriterler:

Gradeleme: Biyopsi ile alınan tümörlü dokuların mikroskopik incelemesi ile yapılarının bozulması, çoğalma hızı, dayanıklılık gibi özellikleri belirlenir. Bu kriterler; tümörün bulunduğu yerde tekrarlama ve başka bölgelere sıçrama olasılıklarının anlaşılmasına, cerrahi sonrasında kemoterapi ya da radyoterapi gibi devam eden tedavilere olan ihtiyaç anlaşılır. Tüm bunlara grade denir. İyi huylu tümörler grade 0, kötü huylu tümörler ise düşük olan grade 1, yüksek olan grade 2 olarak sınıflandırılır.
Anatomik Yerleşim:Tümör çıktığı alanın içinde kalmışsa intrakompartmantal, dışarıya taşmışsa ekstrakompartmantal olarak sınıflandırılır.
Uzak Metastazların Varlığı:Kötü huylu tümörlerin gösterebildikleri bir davranış biçimidir. Selim tümörlerin hepsinin grade’i 0 dır. Selim tümörler içinde yalnızca dev hücreli kemik tümörü ender olarak uzak metastaz yapabilir.

Latent: Tümörde büyüme yoktur Yalnızca gözlemlenebilir. Tümör kapsülü ile beraber alınabilir ya da bulunduğu bölge nedeniyle kırık riski söz konusu ise içinin boşaltılması (intralezyoner sınır) ve boşluğun kemik doku ile doldurulması yöntemiyle tedavi edilebilir.

Aktif: Tümörde değişim ve büyüme vardır. Cerrahi olarak tedavi edilir. Uygun çıkartılmadığı durumlarda tekrarlar. Yumuşak doku tümörlerinin kapsülü ile çıkartılması (marjinal sınır) yeterlidir. Kemik dokuda ise tümörün içine girilerek tümör duvarları kazınır (intralezyoner sınır) ve tekrarlamayı önlemek için geride kalan hücreler yok edilir.

Agresif: Tümör hızlı bir şekilde çevresindeki dokuların içine girerek büyür. Etrafında tümörü sınırlayan dokular yoktur. Yumuşak doku tümörleri ve kemik doku tümörleri agresif seyir eden tipolojide ise geniş sınırlar ile çıkartılmalıdır. Eklem, büyüme kıkırdakları gibi kalıcı sakatlıklara yol açacak dokular söz konusuysa geniş sınırlar ile çıkartmak yerine tümörün içinin boşaltılması ve kalan hücrelerin yok edilmesi tercih edilebilir.

TEDAVİ SÜRECİ
Kas ve iskelet sistemi tümörlerine yönelik cerrahi yaklaşımdaki temel kural sarkomlu doku ve bu doku ile temas etmiş tüm dokuların (biyopsi veya daha önce geçirilmiş ameliyatlar sırasında temas edilen yerler, kan ve sıvıların bulaştığı alanlar da dahil olmak üzere) hiç görmeden ve dokunulmadan, sağlam dokudan oluşan güvenilir kalınlıkta bir doku ile tamamen örtülmüş olarak çıkartılmasıdır.

Bu temiz ve güvenli sınıra ulaşmak için gereken tüm dokular çıkartılır, uzvun canlılığı ve işlevi için gerekli dokuların bu amaçla kaybı söz konusu olsa bile bundan kaçınılmaz. Gerektiğinde bu kayıp dokular, daha sonra yeniden yapısal ve işlevsel olarak tamir ve restore edilebilir.

Uzvun yeniden kullanılabilmesini sağlayacak rekonstrüksiyon (yeniden yapılandırma) tedavileri ciddi tecrübe, özel beceri, gelişmiş teknoloji ve mikrocerrahi alanında yetişmiş tıbbi birikim gerektirir.
Çıkarılması gereken doku miktarı tümör tipine ve tümör çevresindeki dokuların tümöre karşı oluşturdukları geçirgenlik özelliklerine bağlıdır.

Ortopedik Onkoloji Tedavi Yöntemleri
Kas ve iskelet sistemindeki tümörlerin tanılama ve evreleme süreçlerinden sonra tedavinin ne şekilde yapılacağı belirlenerek cerrahi tedaviye ve yine ihtiyaca göre radyoterapi veya kemoterapi süreçlerinin planlanması ve uygulamasına geçilir.

İyi huylu kemik tümörlerinin tedavisi
Tümörün tipine ve hastanın yaşına göre değişiklik gösterir. Selim tümörlerle ilgili çoğu vakada gözlem yeterlidir. Bazılarında tıbbi tedavi ağrıyı geçirir. Bazıları da zamanla kendiliğinden kaybolur (özellikle çocuklarda).

Birkaç iyi huylu tümör kötü huyluya dönüşme potansiyeline ya da metastaz potansiyeline sahiptir. Ortopedik cerrahi uzmanı olası patolojik kırıkları önlemek için tümörün alınmasını (eksizyon) yolunu tercih edebilir.

Bazı tümör tiplerinde alındıktan sonra tekrar oluşma (nüks) görülebilir. İyi huylu olduğu halde agresif seyreden tümörlerin başında dev hücreli tümörler gelir. Çoklu yerleşim gösteren osteokondrom tümörü vakalarında kanserleşme ihtimali olabilir.

Kötü huylu kemik tümörlerinin tedavisi
Kemik kanserlerinin tedavisi konusunda tecrübeli farklı uzmanlık alanlarındaki hekimlerden oluşan bir takım ile multidisipliner şekilde yapılır. Ortopedi cerrahı ile birlikte, ortopedik onkolog, tıbbi onkolog, radyolog, radyasyon onkoloğu, patolog gibi farklı tıbbi uzmanlık alanlarındaki uzman hekimler tedavi sürecini beraber yürütürler.

Kanseri yenmek ve ektremiteyi korumak temel amaçtır. Bu süreçte farklı tedavi yöntemleri hastanın kanserini yenmek için kullanılır.

Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Kemoterapi Tedavisi

Radyoterapi Tedavisi yöntemlerinden hangisinin ya da hangilerinin kullanılması gerektiğine tümörün davranışı ve evresine, metastaz durumuna göre karar verilir.

Ortopedik Onkolojide Cerrahi Yöntemler
Ekstremite koruyucu cerrahi
Bu cerrahi tedavi yönteminde, sadece tümör odağının boşaltılması hedeflenebilir. Yetersiz kaldığı durumlarda tümör dokusunun etrafındaki dar veya geniş alandaki sağlam doku ile birlikte çıkarılması şeklinde de olabilir. Burada amaç hastanın onkolojik tedavisini sağladıktan sonra ekstremiteyi fonksiyonel hale getirmektir. Tedavi sürecinde rekonstrüktif cerrahideki gelişmelerden faydalanılır. Protez, kemik greftleri ve biyolojik rekonstrüksiyon yöntemleri sıklıkla kullanılır. Tümörün izin verdiği durumlarda bu cerrahi yönteminin tercih edilmesindeki temel amaç tümörlü uzvu mümkün olduğunca koruyarak en kısa sürede işlevselliğini kazandırmaktır.

Amputasyon
Tümörün yayılımı ve derecesi nedeniyle uzvun korunmasının mümkün olmadığı durumlarda hastanın hayatını kurtarmak amacıyla yapılır. Burada uzuv cerrahi yöntemlerle vücuttan alınır.

Tıptaki gelişmeler, gelişen tanı ve tedavi yöntemleri tümörlerin ampütasyon ihtiyacı oluşmadan fark edilmesine geçmişe oranla daha fazla imkan veriyor. Günümüzde bu tanı yöntemlerinin ve cerrahi yöntemlerin gelişmesi nedeniyle ampütasyon oranı vakaların %10’una kadar inmiştir.

Radyoterapi (Işın Tedavisi)
Işın tedavisine duyarlı olan bazı kemik tümörleri cerrahi yöntemlerle birlikte radyoterapi uygulamaları ile de tedavi edilebilir. Burada sadece radyoterapi uygulanabileceği gibi cerrahi ve radyoterapi beraber de uygulanabilir.

Kemoterapi
Tümörün davranışı ve tipine göre bazı vakalarda kemoterapi tedavi için yeterli olabilir.

Kemoterapi cerrahi operasyon öncesinde tümörü cerrahiye uygun hale getirmek için ya da cerrahi sonrasında tedavi sürecini desteklemek ve tamamlamak için kullanılabilir.

Tedavi Sonrası Takip

Kanser her zaman nüks etme ve daha önceden fark edilemeyen metastazlar nedeniyle başka doku ve organlarda ortaya çıkma riski taşıyan bir hastalıktır. Bu nedenle tam şifa ile tedavi gerçekleşse bile hastanın takibi oldukça önemlidir.

Hasta takibi önce kısa aralıklarla, sonra yıllara yayılarak yapılmak zorundadır.

Hastalığın tekrarlaması yada başka organlara yayılımı (metastaz) gelişirse takiplerle bu durum erken dönemde teşhis edilir ve tedavi planlaması yapılabilir.

Kemik tümörlerinin akciğer, meme, tiroid ve erkeklerde prostat kanseri olarak metastaz yapma riski dikkatle takip edilir. Tedavi süreçleri sonlansa dahi habis tümörü olan kişilerde, ileri yaşlarda ortaya çıkan kemik ağrılarının takibi ve dikkate alınması önemlidir.

TOP